Załącznik 
do uchwały Nr XXII/193/2008 
Rady Gminy Świdnica  
z dnia 24 stycznia 2008 r.
 
Wniosek
o udzielenie dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku znajdującym się na terenie gminy Świdnica, 
wpisanym do rejestru zabytków

I. Podstawowe dane o zabytku i wnioskodawcy:	
A. Dane o zabytku:	
1. Nazwa zabytku:	

 	

2. Dane o zabytku:	
nr w rejestrze zabytków:	
wpis z dnia:	
3. Dokładny adres zabytku :	

4. Stan techniczny zabytku :	

B. Wnioskodawca:	
1. Nazwa wnioskodawcy:	

 	
2. Adres / siedziba wnioskodawcy:	

	
3. Nr NIP:	
4. Nr REGON:	
5. Inne dane :	
1) Forma prawna	
2) Nazwa i nr rejestru	
Data wpisu do rejestru / ewidencji	
Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy (zgodnie z danymi rejestrowymi):	

 	
4. Bank (nazwa, adres) i nr konta wnioskodawcy:	

C. Tytuł prawny do posiadania zabytku:	
księga wieczysta nr  	(w przypadku braku księgi wieczystej) zbiór dokumentów nr
	
D. Uzyskane pozwolenia:	
1. Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku	
wydane przez:	
z dnia:	nr zezwolenia:	
2. Pozwolenie na budowę	
wydane przez:	
z dnia:	nr zezwolenia:	
II. Szczegółowe informacje o pracach lub robotach	
A. Zakres rzeczowy prac lub robót i jego charakterystyka:	

 	

 	
	
 B. Uzasadnienie celowości prac lub robót :	

	
	
C. Termin realizacji: (planowany termin rozpoczęcia i zakończenia prac)	

 	

D. Przewidywane koszty realizacji prac lub robót oraz źródła ich sfinansowania:	
przewidywane koszty realizacji prac lub robót
oraz źródła ich sfinansowania	zakres rzeczowy	kwota	udział w całości kosztów (w %)	
Ogółem:	 	 	 	
przedmiot i kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków Gminy Świdnica	 	 	 	
udział środków własnych:	 	 	 	
udział środków pozyskanych z:	 	 	 	
-  budżetu państwa	 	 	 	
 - budżetów jednostek samorządu 
  terytorialnego	 	 	 	
-  innych źródeł (należy wskazać):				
 III. Dodatkowe informacje dotyczące wnioskodawcy 	
Wykaz wykonanych przez wnioskodawcę w okresie ostatnich 3 lat prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków z podaniem wysokości wydatków poniesionych na ich przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze środków publicznych	
Rok	zakres wykonanych prac	poniesione wydatki	dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i przeznaczenie)	

			

IV Wykaz dotacji, o które ubiega się Wnioskodawca u innych podmiotów na prace objęte wnioskiem 	
Podmiot, u którego wnioskodawca ubiega się o dotację	tak/nie
(wpisać właściwe)	Wysokość wnioskowanej dotacji	
Minister właściwy do spraw kultury i dziedzictwa narodowego			
Wojewódzki Konserwator Zabytków 			
Rada Powiatu			
Inny …………………….(wymienić jaki)			

V. Wykaz dokumentów wymaganych przy składaniu wniosku:	
	1) decyzja o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty,
2) dokument potwierdzający tytuł władania zabytkiem (np. aktualny wypis z rejestru gruntów lub aktualny odpis z księgi wieczystej),
3) harmonogram i kosztorys przewidywanych prac lub robót ze wskazaniem źródeł ich finansowania,
4) decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót oraz projekt i pozwolenie na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub program prac przy zabytku ruchomym,
	
	Dotacje udzielane są na zasadach określonych w uchwale Nr XXII/193/2008 Rady Gminy Świdnica z dnia 24 stycznia 2008 r. w sprawie zasad i trybu udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków oraz sposobu ich rozliczania i kontroli.
	
W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe dane, Wójt Gminy Świdnica zastrzega sobie prawo do żądania zwrotu przyznanych środków.	
VI. Podpisy
W przypadku otrzymania dotacji zobowiązuję się do wydatkowania przyznanych środków na realizację wskazanego zadania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 
29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19, poz. 177 z późn. zm.).
	
1. Podpis Wnioskodawcy (osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)	

(podpis/y)

Świdnica,
	
(pieczątka)